Анатомия грудной стенки

Анатомия поверхности

 

Анатомия грудной стенки

Передние ориентиры грудной клетки включают сосок и грудную вырезку. Срединно-стернальная линия (передняя медиана) проходит вдоль грудины от вырезки грудины до мечевидного отростка и, при необходимости, может быть продолжена по белой линии до пупка. Эта анатомическая средняя линия может быть полезна для оценки симметрии при увеличении груди.или при выполнении срединной стернотомии. Боковая линия грудины отмечается вдоль боковой границы грудины и может помочь идентифицировать внутреннюю грудную артерию, поскольку она проходит вдоль внутренней стороны грудной стенки примерно на 1 см латеральнее этой линии. Срединно-ключичная линия проходит через середину ключицы и у мужчин обычно проходит медиальнее соска и ареолы. Декомпрессия пневмоторакса иглой для торакостомии выполняется по этой линии во втором или третьем межреберье.

Боковые ориентиры включают подмышечную ямку (подмышку). Подмышечная впадина ограничена сверху внешним краем первого ребра, средней третью ключицы и верхним краем лопатки. Внизу ее протяженность определяется нижней границей подмышечной ямки. Передняя граница включает грудные мышцы, а задняя граница включает широчайшие мышцы спины, которые видны на поверхности кожи как передняя и задняя подмышечные складки соответственно. [ 1 ]Передняя подмышечная линия проводится вдоль передней подмышечной складки и проводится по грудной стенке. Эту линию можно использовать в качестве ориентира для установки торакостомической трубки или для определения латерального контура груди при редукционной маммопластике. Задняя подмышечная линия проводится вдоль задней подмышечной складки и проводится по грудной стенке. Срединно-подмышечная линия проходит через вершину подмышечной ямки.

Скелет

Анатомия грудной стенки

Грудной скелет ограничен сзади 12 грудными позвонками (от Т1 до Т12), из которых 12 наборов костных ребер сочленяются и огибают латерально, затем спереди, образуя заднюю и боковую границы грудного скелета, прежде чем окончательно соединиться с грудиной и реберные хрящи в медиальной передней части грудной клетки.

Грудные позвонки

На заднебоковой стороне тела каждого грудного позвонка есть пара верхних и нижних реберных суставных фасеток. Реберная фасетка поперечного отростка расположена на переднебоковой стороне его вершины. 11-й и 12-й грудные позвонки имеют единственную верхнюю реберную фасетку и не имеют суставной фасетки поперечного отростка.

Двенадцать грудных позвонков (T1-T12) пересекаются каждым ребром с двумя сочленениями между телами позвонков. Реберно-позвоночный сустав включает соединение между головкой ребра и нижней реберной фасеткой тела позвонка, после которой пронумеровано ребро, и соединение между нижней реберной фасеткой тела позвонка выше. Две фасетки сустава частично разделены межсуставной связкой между гребнем головки ребра и межпозвонковым диском. Реберно-поперечный сустав — это синовиальный сустав между бугорком ребра и поперечным отростком тела позвонка, после которого нумеруется ребро.

Грудное межпозвонковое отверстие ограничено сверху и снизу ножками двух соседних позвонков, спереди — телами позвонков, а сзади — основанием каждого поперечного отростка. Из этих отверстий отходят грудной спинномозговой ганглий и нервные корешки.

Ребра

Отмечено двенадцать ребер, причем первые 7 называются настоящими ребрами, потому что они напрямую соединяются с грудиной и рукояткой. Ребра с 8 по 10 называются ложными, потому что их реберные хрящи соединяются, образуя единое непрямое соединение с грудиной через реберную дугу. Ребра 11 и 12 называются плавающими, потому что их передняя конечность свободно лежит в заднебоковой брюшной стенке и не прикрепляется к грудины.

Каждое ребро имеет головку с двумя суставными фасетками, шею, бугорок с одной суставной фасеткой и стержень, который заканчивается реберно-хрящевым суставом.

Сзади головки ребер пересекаются с позвонками и пронумерованы в соответствии с нижним позвонком. Соединения между ребрами и грудными позвонками были рассмотрены в предыдущем подразделе, посвященном грудным позвонкам. Костные ребра проходят латерально и спереди, а затем медиально, где следующим основным соединением является реберно-хрящевой сустав. Это гиалиновые хрящевые суставы, в которых ребро и хрящ прочно прикреплены через непрерывную надкостницу и надхрящницу.

Ребра / реберные хрящи имеют различные прикрепления к грудины. Первая пара ребер соединяется с грудиной через хрящевые суставы или синхондрозы и относительно неподвижна. Вторая — седьмая пары реберных хрящей соединяются с грудиной в синовиальных суставах, которые двигаются во время дыхания и укрепляются грудинно-реберными связками.

Сосудисто-нервные пучки, отходящие от позвоночника и аорты, проходят кпереди вдоль нижнего края каждого ребра в пределах реберной борозды. Следует избегать повреждения этих структур при входе в пространство ребер, рассекая верхнюю границу нижнего ребра. Высота межреберного промежутка спереди больше, чем сзади, и между верхними ребрами больше, чем между нижними ребрами, что важно учитывать, например, при установке торакостомической трубки с большим отверстием.

Грудина

Медиальная передняя часть грудной клетки определяется грудиной, которая состоит из 3 плоских многоугольных костей: рукоятки, тела грудины и мечевидного отростка. Эти кости развиваются независимо от ребер и впервые проявляются примерно на 35-й день беременности в виде пары мезенхимальных перемычек латеральнее вентральной средней линии в грудном отделе.

Эмбриологически сначала формируется манубриум, затем тело грудины, а затем мечевидный отросток. Рукоять расположена на уровне тел позвонков Т3 и Т4 и является самой широкой и самой толстой из 3 костей грудины. Пальпируемый ориентир на манубриуме — яремная или надгрудинная вырезка, ограниченная с обеих сторон медиальными прикреплениями ключиц. Рукоять и грудинное тело лежат в немного разных плоскостях, и их соединение в манубриостернальном суставе обычно проецируется. Тело грудины расположено на уровне тел позвонков от Т5 до Т9. Мечевидный отросток — самая маленькая и тонкая кость грудины. Хотя часто доходит до определенного момента, другие нормальные варианты включают тупой, раздвоенный или изогнутый. У молодых людей мечевидный отросток является хрящевым, но к 40 годам он почти полностью окостенел.

Грудной скелет обеспечивает прикрепление мышц грудной клетки, а также мышц шеи, живота, верхних конечностей и спины.

Мышцы

 

Читать также....  Отзывы об ортопедических матрасах или как выбрать самый лучший и не дорогой

Анатомия грудной стенки

 

Межреберные мышцы

Каждое межреберье покрыто трехслойной мышечной тканью. Крайние наружные межреберные мышцы ориентированы наклонно, проходят в передне-нижнем направлении и служат для подъема ребра. Внутренние межреберные кости ориентированы под углом в задне-нижнем направлении и действуют, чтобы прижимать ребра. Самые внутренние межреберные кости представляют собой тонкий переменный слой мышц с волокнами, ориентированными так же, как и внутренние межреберные, и отделены от них межреберными сосудисто-нервными пучками. Межреберное кровоснабжение происходит от задних межреберных ветвей аорты и от передних межреберных ветвей внутренней грудной артерии.

 

Transversus thoracis

Это можно рассматривать как часть группы самых внутренних межреберных мышц, расположенных в слое глубоко в межреберных нервно-сосудистых пучках. Он состоит из 4 или 5 отрезков мышцы, которые прикрепляются к задней поверхности мечевидного отростка и нижнему телу грудины. Накладки проходят надолатерально и прикрепляются к реберным хрящам со второго по шестой.

 

Большая / малая грудная мышца

Большая грудная мышца берет начало от медиальной ключицы и боковой грудины и прикрепляется к боковой губе двуглавой борозды плечевой кости. Он имеет кровоснабжение типа V по классификации Матеса и Нахаи с торакоакромиальной артерией в качестве основного кровоснабжения и межреберными перфораторами, отходящими от внутренней артерии молочной железы, обеспечивающими сегментарное кровоснабжение. [ 3 , 4 , 5 ] Медиальный и латеральный грудные нервы обеспечивают иннервацию мышцы, входя сзади и сбоку.

Действие большой грудной мышцы заключается в сгибании, приведении и вращении руки кнутри. Малая грудная мышца берет начало от третьего-пятого ребер возле реберных хрящей и прикрепляется к медиальной границе и верхней поверхности клювовидного отростка лопатки. Он иннервируется медиальным грудным нервом и выполняет функцию стабилизации лопатки, притягивая ее снизу и спереди к грудной стенке.

Передняя зубчатая мышца

Передняя зубчатая мышца, как следует из названия, состоит из множества мышечных проскальзываний, которые проходят вдоль переднебоковой грудной стенки (поверхностная анатомия представлена ​​на Рисунке 1). Берет начало от верхних границ с первого по восьмое ребро и входит в глубокую поверхность медиальной лопатки. Он имеет кровоснабжение типа II по классификации Матеса и Нахаи, с его основным вкладом от боковой грудной артерии и второстепенным вкладом от зубчатых ветвей грудной артерии. Боковая грудная артерия обычно снабжает верхние 3-5 салазок, а торакодорсальная артерия обычно снабжает нижние салазки. Иннервация происходит от длинного грудного нерва, где активация зубчатой ​​мышцы вызывает вращение лопатки, поднимая кончик лопатки вверх и притягивая тело лопатки к стенке грудной клетки, тем самым вытягивая ее.

Другие мышцы с прикреплениями к грудному скелету

Подключичная, широчайшая мышца спины, верхняя и нижняя зубчатая мышца задней стенки, а также мышцы брюшной стенки прикрепляются к грудному скелету и могут встречаться при хирургии грудной клетки или груди.

 

Подключичная

Подключичная мышца — это небольшая мышца, которая возникает из первого ребра и его реберного хряща и прикрепляется к глубокой поверхности ключицы, функционируя для давления на ключицу. Он иннервируется подключичным нервом. Переломы ключицы или первого ребра могут включать повреждение этой мышцы, которая покрывает подключичные сосуды и часть плечевого сплетения и защищает их.

 

Широчайшая мышца спины

Latissimus dorsi — самая большая мышца тела, с широким началом от задней подвздошной кости, задней части крестца, остистых отростков T6 или T7 до L5, грудопоясничной фасции, задних ребер с 8 или 9 по 12 и нижнего угла между ними. лопатка. Он вставляется в межбубную канавку плечевой кости и служит для присоединения, удлинения и внутреннего вращения руки. Он имеет кровоснабжение Mathes и Nahai типа V с основным вкладом от грудной артерии и сегментарным вкладом от перфорирующих ветвей межреберных и поясничных артерий. Иннервация идет от грудного нерва. Это мышца, которая часто встречается во время мастэктомии и подмышечной диссекции, и ее можно использовать в качестве ротационного лоскута при реконструкции груди или грудной стенки с кожной лопаткой или без нее.

 

Верхняя и нижняя зубчатая мышца

Верхняя задняя зубчатая мышца берет начало на затылочной связке и остистых отростках от C7 до T3 и прикрепляется к верхней задней части ребер 2–5. Она предназначена для подъема верхних ребер, помогая при принудительном вдохе. Задняя нижняя зубчатая мышца берет начало на остистых отростках T11 — L2 и прикрепляется к нижней задней части ребер с 9 по 12. Ее функция заключается в том, чтобы тянуть ребра назад и вниз, чтобы способствовать вращению и разгибанию туловища, а также способствует принудительному истечению дыхания. воздух из легких. Обе мышцы получают кровоснабжение от межреберных артерий и иннервируются межреберными нервами.

Читать также....  Как выбрать модную и качественную ортопедическую обувь для женщин

 

Брюшные мышцы

Прямая мышца живота берет свое начало от гребня лобка и прикрепляется к мечевидному отростку и хрящам с пятого по седьмое ребро. Он имеет кровоснабжение III типа по классификации Матеса и Нахаи с содоминантными источниками из нижних и верхних надчревных артерий. 7–12- й межреберные нервы обеспечивают чувствительность лежащей выше кожи и иннервируют мышцу, которая сжимает живот и сгибает позвоночник. Эти нервы проходят в пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота, выделяя перфорирующие ветви.

Наружная косая мышца — это широкая мышца, которая проходит вдоль переднебоковой части живота и грудной стенки. Он берет начало от 8 нижних ребер, а прикрепление проходит вдоль передней половины гребня подвздошной кости и апоневроза белой линии от мечевидного отростка до лобка. 7–12-й межреберные нервы служат для иннервации наружной косой мышцы живота и служат для сжатия живота, сгибания и бокового вращения позвоночника, а также для сжатия ребер. Он имеет кровоснабжение IV типа по классификации Матеса и Нахаи с сегментарными источниками из 8 нижних межреберных артерий. Наружная косая мышца упирается в нижнебоковую часть груди и груди. Он приподнят вместе с фасцией прямой мышцы живота, чтобы обеспечить меньшее покрытие грудного имплантата во время реконструктивной хирургии.

Внутренняя косая мышца — это середина из 3 мышц брюшного пресса, которая прикрепляется к нижней части грудной клетки. Он берет начало вдоль гребня подвздошной кости и боковой половины паховой связки и прикрепляется к нижним границам 10-12 ребер. Волокна идут в нижнем боковом направлении, противоположном внешнему косому.

Поперечная мышца живота — это мышца брюшной стенки, которая переходит в верхнюю часть поперечной мышцы грудной клетки, самой внутренней из мышц грудной стенки. Берет начало от внутренних поверхностей 7–12 ребер, грудопоясничной фасции и гребня подвздошной кости. Он вставляется вдоль белой линии с апоневрозом внутренней косой мышцы. Волокна проходят в поперечном медиальном направлении. Сосудисто-нервная плоскость расположена глубоко от внутренней косой мышцы живота и поверхностно от подлежащей поперечной мышцы живота. Эта сосудисто-нервная плоскость содержит ветви межреберных, подреберных, подвздошно-подъязычных и подвздошно-паховых нервов, которые важны, чтобы избежать травм во время операции на брюшной стенке.

Нейроваскулярные структуры

Анатомия сосудов

 

Анатомия грудной стенки

Непосредственно от любого подключичного сосуда проходят нижняя внутренняя грудная артерия и вена (также известная как внутренняя артерия молочной железы). [ 8 , 9 , 10 ] Каждая артерия проходит снизу вдоль соответствующей стороны грудины, давая межреберные ветви. Проходимость этих артерий важна при реконструкции груди, поскольку они служат первичными донорскими сосудами для свободного переноса тканей. Внутренние молочные (внутренние грудные) артерии также часто используются при обходном шунтировании сердца, и у пациентов, которым требуется реконструкция грудины при инфекциях ран после обхода сердца, следует отметить жертвоприношение артерии.

 

Анатомия грудной стенки

Каждая задняя межреберная артерия разветвляется латерально вдоль нижней части каждого ребра в сосудисто-нервном пучке. Пучок ориентирован веной, артерией и нервом от верхнего к нижнему. Внутренние грудные артерии, также известные как внутренние грудные артерии, снабжают передние межреберные ветви к первым 6 межреберям, а затем раздваиваются на уровне шестого межреберного промежутка на мышечно-диафрагмальные артерии, которые проходят латерально вдоль реберного края и верхней надчревной области. артерии, которые проходят в влагалище прямой мышцы живота под прямой мышцей живота. Перфораторы из передних межреберных сосудов, идущие от медиальной стороны грудной стенки, также обеспечивают кровоснабжение вышележащих мышц, фасций и кожи.

Сбоку и сверху на грудной стенке кровоснабжение происходит от верхней грудной артерии, торакоакромиального ствола, боковой грудной артерии и грудной артерии. Торакоакромиальный ствол является прямой ветвью второй части подмышечной артерии и имеет 4 отдельные ветви: грудную, акромиальную, дельтовидную и ключичную. Грудная ветвь является основным источником кровоснабжения малой и большой грудных мышц.

Латеральная грудная артерия обеспечивает кровоснабжение большой грудной мышцы через грудную ветвь, а ветви через подмышечную впадину снабжают подмышечные лимфатические узлы и подлопаточную мышцу. Берет начало во 2-м участке подмышечной артерии и спускается по латеральному краю большой грудной мышцы и переднему боковому краю грудной клетки. Латеральнее и выше в подмышечной впадине расположена подлопаточная артерия, ответвляющаяся от третьей части подмышечной артерии. Подлопаточная артерия разветвляется на огибающую лопатку, которая изгибается латерально и кзади, и грудную артерию, идущую вниз. Торакодорсальный, основной кровоснабжение широчайшей мышцы спины, проходит вниз и дает дополнительные ветви к передней зубчатой ​​мышце.

 

Иннервация

Медиальный и латеральный грудные нервы, также известные как медиальный и латеральный передние грудные нервы, являются ветвями медиального и латерального канатиков плечевого сплетения соответственно. Медиальный грудной нерв питается от спинных корешков от C6 до T1 и начинается медиальнее и позади подмышечной артерии, затем изгибается кпереди от подмышечной артерии, проходя медиально и снизу вдоль грудной стенки. Латеральная грудная клетка питается от спинных корешков C5-C7 и берет начало латеральнее подмышечной артерии, затем пересекает переднюю часть артерии проксимальнее, чем медиальная грудная клетка, а затем проходит медиально вдоль грудной стенки. Латеральный грудной нерв посылает ветвь к медиальной грудной клетке, образуя петлю, называемую ansa pectoralis, которая обвивает подмышечную артерию. Медиальный грудной нерв иннервирует малую грудную мышцу и грудинно-реберную головку большой грудной мышцы, тогда как латеральный грудной нерв иннервирует только ключичную головку большой грудной мышцы. Оба нерва входят в глубокую поверхность своих соответствующих мышечных мишеней. Было описано, что блокада грудного нерва помогает контролировать боль после операции на груди.

Читать также....  Как правильно выбрать ортопедическую подушку для новорожденных

Анатомия грудной стенки.

Длинный грудной нерв питается от корешков спинномозговых нервов с С5 по С7 и иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Торакодорсальный нерв — это ветвь заднего канатика плечевого сплетения, идущая от корешков спинномозговых нервов с С6 по С8. Он следует по ходу подлопаточной артерии вдоль задней части подмышечной впадины и иннервирует широчайшую мышцу спины на ее глубокой поверхности.

Во время рассечения подмышечной впадины может произойти ятрогенное повреждение межреберного плечевого нерва (ощущение части медиального плеча). Ятрогенное повреждение медиального грудного нерва может также произойти при диссекции около задней границы малой грудной мышцы, и его следует избегать, так как травма может привести к атрофии малой грудной мышцы и нижней части большой грудной мышцы, вызывая относительный вид ребер. [ 14 ] Другие сосудисто-нервные структуры, которые реже повреждаются при рассечении подмышечных впадин, включают боковую грудную артерию (кровоснабжение передней зубчатой ​​мышцы), длинный грудной нерв (иннервация передней зубчатой ​​мышцы) или грудную артерию и нерв (кровоснабжение и иннервация широчайшей мышцы спины).

Ощущение кожи грудной стенки возникает из-за перфорирования ветвей межреберных нервов на разных уровнях, несущих афферентную сенсорную информацию к ганглиям задних корешков грудного отдела позвоночника. Межреберные нервы отходят от грудных спинных стволов, выходящих из межпозвонкового отверстия. Отсюда межреберные нервы проходят латерально и разветвляются назад, давая начало боковым кожным ветвям, а затем раздваиваются кпереди, давая начало передним кожным ветвям. Ощущение комплекса ареол соска происходит от третьего и четвертого межреберных нервов.

Кожа и грудь

Анатомия поверхности

Грудь покрыта кожей с умеренным кожным слоем. Кожа снабжается артериальными перфораторами как латерально, так и медиально и имеет прочную кожную сосудистую сеть. В молодой груди сосок находится чуть выше инфрамаммарной складки и обычно находится на уровне четвертого межреберного промежутка и чуть латеральнее среднеключичной линии с окружающей ареолой.

Размер и форма ареол сильно различаются: у половозрелых женщин они обычно больше, чем у мужчин и девочек в предпубертатном возрасте. Форма ареол человека варьируется от круглой до эллиптической. Средний диаметр ареолы самца составляет примерно 23-28 мм. У половозрелых женщин средняя ареола составляет около 40 мм, но размеры варьируются в зависимости от возраста и истории кормления грудью. Средний диаметр соска 1,3 см, а средняя высота 0,9 см.  Радиально на женском соске расположены небольшие отверстия, известные как млечные протоки, через которые во время лактации выделяется молоко. Другие небольшие отверстия в ареоле — это сальные железы (железы Монтгомери).

Грудь

Грудь состоит из жировой ткани и железистой или молочной ткани, перемежающейся с волокнистыми поддерживающими связками. Соотношение жировой и железистой ткани варьируется у разных людей в зависимости от возраста и гормонального воздействия. Половая зрелость груди обычно наступает в возрасте 18-20 лет.

Анатомия грудной стенки

Основание груди перекрывает большую грудную мышцу между вторым и шестым ребрами и прикрепляется к фасции большой грудной мышцы с помощью поддерживающих связок груди, также известных как связки Купера. Эти связки прикрепляются к глубокой фасции, проходят через паренхиму груди и прикрепляются к дерме кожи груди.

Что касается хирургических полей, грудь граничит с грудиной медиально, ключицей — сверху, широчайшей мышцей — латерально и прямой мышцей — снизу. Подмышечный хвост грудины наклонно заходит вверх в медиальную стенку подмышечной впадины. У пациентов с профилактической мастэктомией в местах прикрепления связок Купера к дерме может остаться паренхима груди и развиться рак груди.

Ткань груди и ее поддерживающие связки расслабляются с возрастом и весом, что со временем приводит к птозу груди. Птоз груди основан на положении соска по отношению к инфрамаммарной складке (IMF), которое оценивается от I до III. В нормальной груди сосок должен быть выше МВФ.

Регнаул описал следующие степени птоза груди:

  • Степень I — сосок находится на уровне МВФ, выше нижнего контура груди.
  • Степень II — сосок ниже МВФ, но выше нижнего контура груди.
  • Степень III — сосок ниже IMF и является самой низкой точкой груди и ориентирован снизу.

 

Псевдоптоз

Большая часть паренхимы груди расположена на уровне или ниже МВФ, создавая впечатление отвисших грудей, но сосок находится в нормальном положении над МВФ.

Кровоснабжение груди стабильное и разнообразное, оно поступает из внутренней грудной артерии через большие передние межреберные перфораторы, из боковой грудной артерии, грудной ветви грудно-акромиальной артерии через перфораторы, проходящие через грудную мышцу, а также из передних и задних ветвей из межреберных промежутков. артерии (в основном пятое и шестое межреберные промежутки).

 

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector