Теннисный локоть

Основы практики

Боковой эпикондилит (теннисный локоть), впервые описанный Рунге в 1873 году, является часто встречающейся проблемой в ортопедической практике. Это чрезмерная травма, затрагивающая мышцы-разгибатели, которые берут начало в латеральной надмыщелковой области дистального отдела плечевой кости. Боковой эпикондилит не является воспалительным заболеванием; Это более правильно назвать тендинозом, который, в частности, включает в себя происхождение короткого лучевого разгибателя запястья (ECRB) и латерального мыщелка. [1, 2, 3]

Теннисный локоть

Цели любого лечения латерального эпикондилита — уменьшить боль и улучшить функцию в ожидании разрешения тендинопатии. Первоначальное лечение первой линии для этого самоограничивающегося состояния состоит из нехирургической терапии и изменения активности, а также времени. Было показано, что инъекции кортикостероидов имеют лишь кратковременный эффект (в среднем, 6 недель). Хирургическое лечение, как правило, открытая или артроскопическая обработка сухожилийного происхождения, следует использовать только для пациентов, у которых обширная консервативная терапия оказалась неэффективной.

Анатомия

ECRB возникает из латерального надмыщелка. Он лежит глубоко по отношению к длинному лучевому разгибателю запястья (ECRL) и поверхностно по отношению к суставной капсуле. Кольцевые и боковые связки расположены ниже и чуть дистальнее начала ECRB.

Патофизиология

Многие предлагаемые объяснения латерального эпикондилита связаны с воспалительными процессами лучевой сумки плечевой кости, синовиальной оболочки, надкостницы и кольцевидной связки. Тем не менее, Nirschl и Pettrone определили основной процесс как микроскопическое раздирание с образованием репаративной ткани (например, ангиофибробластной гиперплазии) в происхождении ECRB. [5] Этот микропорванный и восстановительный ответ может привести к макроскопическому разрыву и нарушению структуры исходной мышцы.

Сопутствующие внутрисуставные поражения (например, рыхлые тельца, синовит, локтевые остеофиты, хондральные поражения) были визуализированы во время артроскопии локтя у пациентов с латеральным эпикондилитом. Однако, хотя была отмечена сопутствующая внутрисуставная патология, в настоящее время этот процесс считается внесуставным.

Теннисный локоть

Этиология

Любая активность, связанная с разгибанием запястья или супинацией, может быть связана с чрезмерной нагрузкой на мышцы, берущие начало в латеральном надмыщелке. Теннис чаще всего ассоциируется с этим заболеванием. Риск чрезмерной травмы увеличивается в два-три раза у тех, кто играет более 2 часов в неделю, и в два-четыре раза у игроков старше 40 лет.

Выявлено несколько факторов риска, включая неправильную технику, размер ручки и вес ракетки. Для связанного с работой бокового эпикондилита систематический обзор выявил следующие три фактора риска [6]:

  1. Работа с инструментами весом более 1 кг
  2. Обработка грузов весом более 20 кг не менее 10 раз в день
  3. Повторяющиеся движения более 2 часов в день

Обзор также показал, что низкий контроль над работой и низкая социальная поддержка были психосоциальными факторами, связанными с латеральным эпикондилитом. [6]

Эпидемиология

Боковой эпикондилит встречается у 50% теннисистов. Однако это состояние не ограничивается теннисистами и, как сообщается, является результатом чрезмерного использования во многих видах деятельности. Боковой эпикондилит чрезвычайно распространен в современном активном обществе.

Читать также....   Боль в пальцах рук

Прогноз

Безоперационное ведение было основным методом лечения. Исследование Smidt et al., В котором наблюдение («выжидание») сравнивалось с физиотерапией и инъекциями кортикостероидов в рандомизированном исследовании, показало, что через 1 год не было значительных различий между группами в отношении разрешения симптомов. [7] У большинства пациентов в каждой когорте (69–91%) латеральный эпикондилит разрешился.

Хирургическое лечение латерального эпикондилита дало предсказуемо благоприятные результаты: примерно 85% пациентов сообщили о полном обезболивании. У некоторых пациентов симптомы могут сохраняться, несмотря на хирургическое лечение, и этим пациентам может помочь более агрессивная обработка раны. Исследование Degen et al. Показало, что наиболее важным предиктором того, будет ли необходима ипсилатеральная ревизионная операция после неудачного оперативного лечения латерального эпикондилита, было три или более предоперационных ипсилатеральных инъекций. [8]

Лечение синдрома теннисного локтя

Примерно 90-95% пациентов с боковым эпикондилитом (теннисным локтем) поддаются консервативным мерам и не требуют хирургического вмешательства. Пациенты, состояние которых не отвечает на консервативную терапию в течение 3–6 месяцев (например, инъекции кортикостероидов, наложение шин и трудотерапия), являются кандидатами на хирургическое лечение. Абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению бокового эпикондилита не существует. Относительные противопоказания включают любые сопутствующие заболевания, которые повышают хирургический риск для пациента.

Несмотря на разногласия по поводу патологии латерального эпикондилита, все варианты хирургического лечения, описанные ниже, дали отличные результаты. Хотя были предложены несколько менее инвазивных подходов, которые показали отличные результаты [12], крупные проспективные исследования не проводились, чтобы предоставить убедительные доказательства какого-либо значительного преимущества одной конкретной процедуры над другой.

Лечебная терапия

Нехирургическое лечение — это основа лечения пациентов с латеральным эпикондилитом. Целью начального лечения является прекращение деятельности, вызывающей нарушения. Отдых, использование фиксаторов и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто облегчают симптомы. Во многих случаях необходимо наложение шины на запястье. [13, 14, 15, 16] Хотя многие пациенты желают какого-либо вмешательства, значительный успех был достигнут с помощью стратегии бдительного ожидания. [17]

В рандомизированном контролируемом исследовании Джафариан и др. Оценили три распространенных типа ортезов (налокотник, рукав локтя или шина на запястье) по сравнению с ортезом-плацебо, чтобы измерить их влияние на максимальную и безболезненную силу захвата у 52 пациентов с латеральным эпикондилезом. Использование налокотников и ортезов рукавов привело к немедленному и эквивалентному увеличению силы безболезненного захвата; следовательно, исследователи предположили, что можно использовать ортез любого типа. Шина на запястье не привела к немедленному улучшению безболезненной или максимальной силы захвата. [18]

Доказана эффективность инъекций кортикостероидов и собственной крови. Было показано, что инъекции кортикостероидов в латеральный надмыщелок значительно снижают оценку боли в ранний постинъекционный период. В 2003 году были описаны инъекции аутологичной крови при боковом эпикондилите, которые показали обнадеживающее облегчение боли у двух третей пролеченных пациентов. [19] Последующая работа поддержала использование плазмы, богатой тромбоцитами (PRP). [20, 21, 22]

Низкоуровневая лазерная терапия, по-видимому, обеспечивает кратковременное облегчение боли и уменьшение трудоспособности даже в случаях, резистентных к другой нехирургической терапии. В систематическом обзоре, однако, отмечалось, что успех лазерной терапии был ограничен исследованиями, в которых использовалось прямое облучение места прикрепления сухожилия и длины волн 904 нм (и, возможно, 632 нм) для общей дозы от 0,5 до 7,2 Дж. [23]

Читать также....   Симфизит при беременности

Когда пациент избавится от боли благодаря полному диапазону движений, начинайте укрепляющую терапию очень медленно и постепенно. Когда пациент восстанавливает силы и приближается к возобновлению активности, сделайте акцент на предотвращении раздражения в будущем (например, исправьте технику или устраните проблемы с оборудованием у спортсменов, которые занимаются ракетным спортом, измените работу или занятия у пациентов, не являющихся спортсменами).

Использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии вызвало первоначальное волнение. Однако два проспективных рандомизированных слепых исследования не показали преимущества этого вмешательства по сравнению с плацебо. [24, 25]

Другой предлагаемый метод — инъекция ботулинического токсина в начало короткого лучевого разгибателя запястья (ECRB). Крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в Германии показало значительное снижение показателей боли у пациентов с боковым эпикондилитом, получавших ботулинический токсин, по сравнению с контрольными пациентами, получавшими физиологический раствор. [26] У большинства пациентов отмечалась слабость разгибания пальцев, которая исчезла в течение 4 месяцев. Последующее исследование, проведенное на Тайване, показало, что инъекции ботулотоксина и стероидов имеют сопоставимую эффективность. [27]

Хирургическая терапия

Для лечения латерального эпикондилита описаны многочисленные хирургические процедуры. Большинство, однако, связано с обработкой пораженной ткани ECRB с декортикацией латерального надмыщелка. Эта процедура выполняется открытым, чрескожным и артроскопическим доступом. Сообщается, что помимо хирургической обработки раны, ротация лоскута анкониальной мышцы улучшает результаты. [28]

Теннисный локоть

Теннисный локоть

Теннисный локоть

В то время как классический открытый подход обеспечивает отличные воспроизводимые результаты, упомянутые минимально инвазивные подходы, как сообщается, позволяют более раннюю реабилитацию и возобновление деятельности [29, 30], а также некоторое улучшение результатов, оцениваемых по шкале QuickDASH. [31] Исследование, сравнивающее процедуру Нирша с артроскопической удалением ECRB при латеральном эпикондилите, показало, что эти два метода сопоставимы, причем оба являются высокоэффективными для лечения хронической резистентной тендинопатии бокового локтя. [32]

Потенциальный интерес представляет собой минимально инвазивный подход — чрескожная тенотомия под контролем УЗИ. В этой методике исходное место сухожилия разгибателя повторно перфорируется под ультразвуковым контролем (УЗИ) с помощью небольшого устройства для микрорезекции, которое включает в себя кончик иглы и отсос. Сенг и др. Представили трехлетнее наблюдение за группой из 20 пациентов, которым была проведена чрескожная тенотомия под УЗ-контролем, и отметили, что все 20 сообщили об уменьшении боли и восстановлении функции с оценкой боли по визуальному аналогу 0 (стандартное отклонение, 0,9 ; диапазон, 0-3). [33]

Подготовка к операции

Обратите внимание на продолжительность симптомов у пациента. Кроме того, обратите внимание на проведенный консервативный терапевтический курс, включая любые инъекции кортикостероидов. Учитывайте компенсационный статус пациента; пациенты с исками о компенсации работникам также могут не реагировать на вмешательство. [34]

Пациентам с боковым эпикондилитом следует провести полную оценку, чтобы можно было выявить любые другие сопутствующие состояния. Некоторые авторы отмечают относительно высокую частоту сопутствующей внутрисуставной патологии. Например, одно исследование 117 последовательных артроскопий локтевого сустава у пациентов с боковой болью в локтевом суставе, устойчивой к консервативному лечению, обнаружило установленные дегенеративные изменения, затрагивающие суставной хрящ, в основном латерального отдела, у значительного процента пациентов. [35]

Читать также....   Фиброзная дисплазия костей

Оперативные детали

В классической процедуре открытого высвобождения латерального эпикондилита, описанной Ниршлем, пациент располагается на спине. [5] Над латеральным надмыщелком делается продольный разрез длиной 3 см. Разрез делается через апоневроз разгибателя. Длинный лучевой разгибатель запястья (ECRL) втягивается кнутри, что указывает на дегенеративное происхождение ECRB. Иссекается вся патологическая ткань. Латеральный надмыщелок отделывается остеотомом или просверливается. ECRL пришивается к апоневрозу разгибателя в попытке исправить дефект.

Артроскопический подход

Теннисный локоть Теннисный локоть Теннисный локоть

При артроскопии локтя латеральная капсула и нижняя поверхность сухожилия ECRB легко визуализируются и оцениваются через проксимальный медиальный портал. При продвижении артроскопа под углом 30 ° мимо головки лучевой кости камера перемещается прямо перед сухожилием ECRB, которое затем можно проследить до его начала на латеральном надмыщелке. В этом месте может быть отмечен сопутствующий синовит.

Капсула прикреплена к нижней поверхности сухожилия ECRB. Часто капсула разрывается вместе с сухожилием ECRB или бывает тонкой и полупрозрачной. Затем через проксимальный латеральный портал вводится синовиальный резектор диаметром 4,5 мм. Если капсула присутствует, ее очищают, чтобы обнажить нижнюю поверхность мышцы ECRB.

Высвобождение сухожилия ECRB начинается на месте патологии и продолжается до его начала на латеральном надмыщелке. После высвобождения видимого начала ECRB используют круглый бор размером 4,5 мм для декортикации латерального надмыщелка и дистальной части латерального мыщелкового гребня в области происхождения ECRB мышцы. Исследование на трупе показало, что это средство удалило в среднем 23 мм сухожилия ECRB и 22 мм латерального надмыщелка. [36]

Хотя с помощью артроскопа 70 ° возможна более агрессивная резекция, это может привести к повреждению комплекса боковых коллатеральных связок. Резекция до предела визуализации, обеспечиваемой артроскопом 30 °, обеспечивает адекватное высвобождение, защищая при этом боковые коллатеральные связки. (См. Изображения ниже.)

Послеоперационный уход

Хирургическое лечение латерального эпикондилита проводится в амбулаторных условиях. Если используется открытый доступ, локоть обычно изначально защищают шиной или бандажом под углом 90 ° в течение 7-10 дней. Затем следует процесс медленной прогрессирующей мобилизации с ограниченным подъемом в течение 4 недель.

Осложнения

Одним из наиболее серьезных осложнений агрессивной хирургической обработки латерального эпикондилита является латеральная нестабильность локтя. Близость боковых коллатеральных связок и кольцевой связки делает эти структуры восприимчивыми к травмам. Кроме того, при использовании артроскопической техники риску подвергается лучевой нерв.

Другие осложнения включают рецидив или неполное купирование боли.

Долгосрочный мониторинг

Раннее движение корсета может быть начато через 3-5 дней после хирургического лечения бокового эпикондилита, а упражнения на укрепление обычно начинаются через 3 недели, в зависимости от симптомов пациента. Возвращение к ракетному спорту можно ожидать к 4-6 месяцам. В зависимости от конкретных требований к работе, пациенты могут вернуться к работе через 6-12 недель, хотя может потребоваться изменение работы или постоянное использование противодействующей распорки во время работы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector